为进一步加强新型冠状病毒肺炎重症患者医疗救治工作,指导临床规范开展呼吸支持治疗和体外膜肺氧合(ECMO)治疗,提高治愈率、降低病亡率,全国新型冠状病毒肺炎医疗救治专家组在总结疾病特点和临床诊疗经验基础上,研究制定了《新型冠状病毒肺炎重症患者呼吸支持治疗和体外膜肺氧合临床应用指导方案(试行)》(以下简称指导方案)。为了便于理解,小编结合呼吸机的临床使用,从5个问题入手,带大家一起来学习一下《指导方案》。
插管指征需要结合患者的临床表现和器官功能情况实时进行评估,当患者出现以下情况时,应及时插管,防止延误。
1、患者存在呼吸窘迫或吸气努力过强:实施HFNC或NIV治疗时,低氧血症无法改善(SPO2≤93%)、呼吸频数(RR≥35次/分)和潮气量过大(>9~10ml/kg 理想体重)或吸气努力过强等表现。
2、组织缺氧或乳酸进行性升高:实施HFNC或NIV治疗时,组织缺氧加重的表现,如乳酸进行性升高或中心静脉血氧饱和度(ScvO2)进行性下降等表现。
3、血流动力学不稳定或意识障碍:实施HFNC或NIV治疗时,仍然存在或合并意识障碍、休克时,立即开始有创机械通气治疗。
由于重症新型冠状病毒肺炎患者低氧血症的临床表现不典型,不应单纯把PaO2/FiO2<150 mmHg作为气管插管和有创机械通气的指征[1]。
上面公式其实是很简单的计算,而临床上医生使用的公式太多,导致有些医生一看到公式就头大,感觉很繁琐。其实大可不必为此烦恼,有的呼吸机具备“身高关联理想体重”功能,医生只需要输入患者身高,即可自动转换为理想体重,省去复杂的公式计算,使医生设置更为准确便捷。
问题三:设置PEEP时需要注意哪些?
设置PEEP时,需兼顾平台压和(或)驱动压。按照FiO2-PEEP关联表(ARDSnet的低PEEP设定方法)设定的PEEP时,往往平台压或驱动压过高,可依据最佳氧合法或最佳顺应性法设定PEEP。
我们知道,呼吸系统静态顺应性(CS)是单位压力下肺容积的改变,即CS=潮气量(Vt)/ (Pplat-PEEP)=Vt/驱动压(DP),所以,驱动压(DP)=Vt/CRS[2]。
呼吸机有平台压(Pplat)、气道峰压(Ppeak)、PEEP等呼吸力学参数监测,为医生呼吸机参数设置提供参考,降低呼吸机相关性肺损伤的发生风险。
对于中重度ARDS患者,或有创机械通气FiO2高于50%时,可采用肺复张治疗,肺复张前,需做可复张性评价,评价手段包括超声、P-V曲线、电阻抗成像(EIT)等。
肺复张手法(RM)是指在机械通气过程中间断地给予高于常规平均气道压的压力并维持一定的时间,一方面可使更多萎陷肺泡复张,另一方面还可以防止小潮气量通气所带来的继发性肺不张。动物实验和初步的临床应用经验显示,RM能达到改善氧合、提高肺顺应性和减少肺损伤的目的[3,4]。
呼吸机把控制性肺膨胀(SI)复张法作为临床使用工具,医生操作相对便捷,一目了然。同时肺复张的压力和持续时间可根据患者的病情来设置,并根据患者肺复张的反应性,决定是否反复实施肺复张手法。
呼吸机撤机参数:自主呼吸频率(fspont),浅快呼吸指数(RSBI),自主吸气潮气量(VTi),呼吸功(WOB),分钟通气量(MVe),PEEP,呼吸机具备脱机指示窗,实时监测脱机指标,规范撤机流程。方便医生每日筛查、判断患者是否具备撤机条件,使医生对患者的撤机评估更加精准。
有创机械通气需要通过气管插管或气管切开建立有创人工气道进行机械通气。对新型冠状病毒肺炎患者实施有创机械通气时,注意肺保护性通气策略,减少呼吸机相关肺损伤,可以考虑适当的PEEP水平、小潮气量、低吸气压力(平台压<30 cmH2O)和肺复张等措施。
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